Kannanottoja / maaliskuu 2009

Ihmisoikeuksien toteutuminen kotihoidossa
Esitelmä Sairaanhoitajapäivillä 6.3.2009
Anita Kelles-Viitanen

Aloitan suomentamallani runolla, jonka kirjoitti vanhuusikään ehtinyt Kate. Se löydettiin sairaalasta hänen kuolemansa jälkeen:

Mitä näet hoitaja?
Mitä näet?

Ajatteletko:
mummoraakki
pahantuulinen,
huonotapainen,

harhaileva äly
karannut katse.
Kuolaa.

Ei vastaa,
kun huudat
'yrittäisit edes!'

Puuhiisi
ei reagoi.

Aina kenkä kadoksissa,
sukka salateillä.

Panee hankaan,
toisinaan taas sallii
kylpemisen syöttämisen.

Tätäkö tuumaat,
tämänkö näet?

Hoitaja
avaa silmäsi,
et näe minua.

Kerron kuka tässä hiljaa istuu,
tahtoosi sopeutuu, käskystäsi syö.

Olen lapsi kymmenvuotias
jota isä, äiti rakastaa,
sisarukset myös.

Olen nuori
kuustoistavuotias
jalois siivet
sulho mieles.
Olen morsian
kaksikymppinen
onnea sydän täynnä.

Valat muistan.

Olen äiti
kakskytviis.
Kodin turvaan
onnen myös.

Nyt kolmekymppinen.
Nopeasti lapset kasvaa
siteet sisarusten lujat sois.

Olen neljänkymmenen
pian lapset lähtee,
vierellein
mies jää.

Viiskymppisenä
taas lapset
jaloissain
hyörii.

Pimeät päivät:

mies kuolee.

Tulevaisuutta
kavahdan.

Lapset omiaan hoitaa.
Mut rakkauden
monet vuodet
muistan.

Nyt vanha nainen oon.
Luonto
julma tempun
tekee:
Hölmöltä
vanhuuden
saa näyttämään.
Murtaa kehon,
vie voiman,
sydämen paikalle
kiven antaa.

Ruumiis hauraas
viel'
nuori tyttö
elää.
Aika ajoin
mustelmainen sydän
herää
lentoon nousee,
muistaa ilot,
kivut.
Rakastan
ja elän
uudelleen.

Vuodet nyt
harvoilta näyttää,
liian nopeasti
ohi kiisivät.

Karu totuus:
ei mikään
täällä kestä.

Hoitaja
avaa silmäsi
ja katso.
En mummoraakki ole, olen MINÄ.

Tähän runoon kiteytyvät monet tärkeät asiat, jotka liittyvät vanhojen ihmisten oikeuksiin - olivatpa he laitoshoidossa tai kotipalvelujen piirissä. Puhun niistä myöhemmin.

Maailmanlaajuisesti yli 65-vuotiaiden määrä tulee kasvamaan nykyisestä 7 %:sta 26 %:iin vuoteen 2050 mennessä. Euroopan väestöstä 40 %:a on vuonna 2050 yli 60-vuotiaita. Vastaavasti vuoteen 2030 mennessä Suomessa yli 75-vuotiaiden määrä nousee 720,000:een nykyisestä 400 000:sta. Yli 65 vuotiaita tulee tuolloin olemaan 1.2 miljoonaa.

Nuoruutta palvovissa kulttuureissa pelätään vanhenemista. Tosiasiassa vanheneminen alkaa jo 18 ja 30 vuoden välillä. Tällöin sydämen, munuaisten ja muiden elinten toiminta heikkenee 1 %:n vuosivauhtia. Hyvä uutinen kuitenkin on, että elimissä on noin neli-kuusikertainen ylikapasiteetti, siihen nähden mitä ihminen tarvitsee.

Hallitusohjelmamme pyrkii turvaamaan vanhusväestön oikeudet hyvään ja laadukkaaseen hoitoon. Erityisesti kotihoitoa on tarkoitus vahvistaa tukemalla ikääntyneiden ihmisten toimintakykyä, omatoimisuutta ja itsenäistä suoriutumista. Näiden hienojen päämäärien toteutumista estää kuitenkin taloudellisuutta korostava ajattelu sekä siitä seuraava aliresursoitu laitoshoito ja riittämättömät kotipalvelut. Stakesin mukaan (Tiina Mäkelä, Antti Karisto, Raisa Valve ja Mikael Fogelholm 2008) "huolimatta ikäpolitiikan kotikeskeisistä tavoitteista, on avopalvelujen peittävyys selvästi huonontunut 1990-luvun alusta alkaen. Säännöllistä kotihoitoa saavien osuus 75 vuotta täyttäneistä on vähentynyt 13,8 prosentista 11.5 prosenttiin, vuosina 1995–2005.”

Ei edes perustarpeista ehditä huolehtia ja huonossa kunnossa olevia ikäihmisiä joudutaan makuuttamaan vaipoissa ja pilleripöhnässä.

Moni vanha ihminen haluaa pysytellä kotona mahdollisimman pitkään. Kotihoitoon siirtymisessä on myös ylilyönnin vaara: unohdetaan että osa ikääntyneistä ihmisistä tarvitsee jossakin vaiheessa laitoshoitoa eikä sitä pidä aliresursoida.

Kotihoidossa vanhusten palvelut on sirpaloitu ja ne on kapeutettu perushoitotoimenpiteiksi. Tutkijat (Jyrki Jyrkämä ja Pirjo Nikander) varoittelevatkin, että meillä on taipumus nähdä hyvin kapeasti ne palvelut, joita vanhat ihmiset tarvitsevat kotona. He kysyvätkin, miksi ympärivuorokautinen hoito on usein riisuttu vain vastaamaan ihmisen fyysisiin perustarpeisiin. Oireiden ja sairauksien hyvä hoito on tietenkin tärkeätä kotona pärjäämisen kannalta, mutta ikääntyneellä ihmisellä on myös sosiaalisia, kulttuurisia ja psyykkisiä tarpeita. Ikääntynyttä ihmistä ei tule nähdä vain hoitotoimenpiteiden kohteena eikä kotia kaventaa vain hoitopaikaksi.

Kotiin ohjattavien palvelujen tulisi myös kohdata ihmisen muut tarpeet. Muilla palveluilla on myös epäsuora terveydellinen ja ennaltaehkäisevä merkitys. Nyt jo tiedetään, että yksinäisyys ja sosiaalisten kontaktien puute heikentää ihmistä ja hänen selviytymiskykyään. Sosiaaliset suhteet vahvistavat myös aivoja. Kaikki vanhat ihmiset eivät välttämättä ole yksinäisiä, mutta kaikki tarvitsevat ystäviä ja mahdollisuuksia tuntea itsensä muiden silmissä arvokkaiksi ja kiinnostaviksi. Kaupallinen kilpailu muuttuvine palvelujen tarjoajineen ja vaihtuvine hoitajineen ei sovi sosiaalisiin suhteisiin, ne kun rakentuvat aina luottamukselle, joka syntyy vasta ajan kuluessa.

Palvelujen priorisointia säätelee enemmänkin kuntatalous kuin ikääntyneitten tarpeet ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Kapeata hoitonäkemystä sekä siihen vaikuttavaa hoidon ja palvelujen aliresursointia pidetään yhtenä institutionaalisen syrjinnän muotona. Tutkijat (Jyrki Jyrkämä ja Pirjo Nikander) kysyvätkin miten tällaisessa tilanteessa toteutuvat tavoitteet hyvästä täydestä elämästä, ihmisarvosta, autonomiasta, yksilöllisyydestä ja osallisuudesta. Nämä ovat ihmisoikeuksia. Vaarana on näkymättömiin jäävä typistynyt elämä ja sen medikalisointi. Kun keskitytään vain vanhojen ihmisten sairauksien hoitoon, voi yhteiskunnalta jäädä myös huomaamatta vanhenemisen hyvät puolet sekä vanhojen ihmisten kokemus, tietotaidot ja kulttuurinen voima.

Laki ja oikeudet

Meillä on vielä puutteellinen vanhusten oikeuksia koskeva lainsäädäntö. Oikeudet eivät tietenkään synny yksin lainsäädännöstä. Yhtä tärkeätä on lakien toteutuminen. Toteutumiseen vaikuttavat asenteet. Tässä olemme eräänlaisessa noidan kehässä: lakien puute heijastaa yhteiskunnassa vallitsevia syrjiviä asenteita. Näiden asenteiden mukaan vanhukset kuuluvatkin sivuraiteille. Puhumme paljon monikulttuurisesta yhteiskunnasta, mutta emme näytä tuntevan monipolvi yhteiskuntaa.

Vanhojen ihmisten sosiaalista asemaa huonontaa myös työelämä-keskeisyys. Ihmisen arvon määrittää hänen roolinsa työelämässä. Myös vauraus parantaa ihmisen sosiaalista arvoa muitten silmissä. Molemmat usein puuttuvat vanhalta ihmiseltä.

Vaikka perustuslakimme kieltää syrjinnän, yhteiskuntaamme rassaavat vielä vanhentuneet vanhenemisen käsitteet, jotka olemme omaksuneet 1500-luvulta. Sieltä on peräisin ns. tikapuumalli, jossa ylimmän askeleen jälkeen alkaa tappava rappeutuminen. Vaarana on itseitseään toteuttava ennuste, jossa vanhoihin ei kannata satsata. Monien asioiden katsotaan kuuluvan vain nuorille. Ennen 1500-lukua vallitsi toisenlainen kulttuuri, jopa antiikin Kreikassa. Hellenistinen kulttuuri palvoi nuoruutta, mutta samalla myös arvosti pitkän kokemuksen tuomaa viisautta.

Ennen kuin puhun lisää siitä mitä lait sanovat ikäsyrjinnästä, on syytä määritellä "ikäsyrjintä". Termin keksi vuonna 1969 Amerikkalaisen Kansallisen Ikäinstituutin johtaja Robert N. Butler. Hänen mukaansa ikäsyrjintä on rasismin kaltainen, vanhenemiseen, vanhoihin ihmisiin ja vanhaan ikään liittyviä kaavamaisia ennakkoluuloja ja syrjiviä asenteita, jotka vähentävät ikäihmisten mahdollisuuksia arvokkaaseen ja hyvään elämään. Vanhat ihmiset leimataan kyvyiltään puutteellisiksi. Dementiasta tulee lähes koko ryhmän kohtalo, vaikka tosiasiassa vain 8 % yli 65-vuotiaista kärsii keskivaikeasta tai vaikeasta dementiasta. Yli 85-vuotiaistakin se on vain noin 30 %:lla. Heilläkin syyt siihen ovat moninaisia. Vähemmälle huomiolle on jäänyt vanhojen ihmisten hämmästyttävä kyky käyttää laajoja osia aivostaan ja muodostaa uusia yhteyksiä eri aivonosien välille.

Maailman terveysjärjestön tutkimuksessa kahdeksan maan ikäihmiset (Argentiinasta, Itävallasta, Brasiliasta, Kanadasta, Intiasta, Keniasta, Libanonista ja Ruotsista) lukivat syrjintään myös laiminlyönnit, kohtaamansa väkivallan sekä köyhyydessä ja puutteessa asumisen. He sanoivat: "meitä loukkaa myös se kun meille puhutaan holhoavasti ja kun meitä kutsutaan kullannupuiksi (sweetie ja dearie)." Ihmistä onkin aina puhuteltava nimellä. Vanhalle ihmiselle ei saa lässyttää. Libanonilaiset ikäihmiset muistuttivat libanonilaisesta sananlaskusta, joka sanoo "arvonanto on ruokaa ja juomaakin tärkeämpää".

Pahimmissa tapauksissa ikäihmiset eivät tule vain huonosti kohdelluksi, vaan heistä voi tulla myös helppoja uhreja kaikenlaisille laiminlyönneille, väärinkäytöksille, hyväksikäytölle sekä henkiselle ja fyysiselle väkivallalle. On arvioitu että suurin osa niistä tapahtuu kotona. Kaikkein haavoittuvampia ovat fyysisesti ja henkisesti heikentyneet ihmiset, ne jotka eivät enää pysty pitämään puoliaan.

Jotkut käytännöistämme tunnistetaan muissa maissa ihmisoikeuksia ja ihmisarvoa alentaviksi käytännöiksi: esimerkiksi pitkään vaipoissa makuuttaminen ja ylilääkitseminen. Hälyttävinä merkkeinä pidetään myös nestehukkaa ja virtsan lemua. Meillä asiaa yritetään puolustella kustannussyistä johtuvalla hoitohenkilöstö pulalla.

Yhdenvertaisuus ja syrjimättömyys ovat - ihmisarvon ja ihmisoikeuksien loukkaamattomuuden ohella - oikeusjärjestelmämme kulmakiviä. Perustuslaki velvoittaa kaikkien ihmisten yhdenvertaisen kohteluun. Se toteaa, että jokaisella on oikeus elämään ja henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen. Ketään ei saa kohdella ihmisarvoa loukkaavasti. Ketään ei saa ilman hyväksyttyä perustetta asettaa eri asemaan myöskään iän ja terveydentilan perusteella. Perustuslain 10s pykälä tunnustaa myös jokaisen Suomen kansalaisen yksityisyyden suojan. Muiden Suomen lakien on tuettava näitä periaatteita.

Vuoden 2004 yhdenvertaisuuslain 6. pykälän mukaan ketään ei saa syrjiä iän tai terveydentilan perusteella. Syrjinnällä tarkoitetaan myös ihmisten tai ihmisryhmän arvon ja koskemattomuuden loukkaamista siten että luodaan uhkaava, vihamielinen, halventava, nöyryyttävä tai hyökkäävä ilmapiiri. Rikoslain 11.9 pykälä myös tunnistaa ikäsyrjinnän.

Toinen perusoikeusryväs koskee ihmisen perustavanlaatuista fyysistä vapautta ja tahdon vapautta. Tahdonvapaus eli itsemääräämisoikeus on terveydenhuollossa myös keskeinen periaate. Sitä vahvistetaan myös potilaslaissa.

Potilaslain 3. pykälän mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaudenhoitoon. Potilaan hoito on järjestettävä ja häntä kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata ja että hänen vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioitetaan. Potilaan äidinkieli, yksilölliset tarpeet ja kulttuuri on myös otettava huomioon hänen hoidossaan ja kohtelussaan. Potilaslain 6s pykälä myös antaa potilaalle itsemääräämisoikeuden. Hänellä on oikeus kieltäytyä tietystä hoidosta. Myös hoitotakuussa syrjittämättömyys kuuluu sen eettisiin perusteisiin.

Uutta lainsäädäntöä kuitenkin tarvitaan kokoamaan ikäsyrjinnän monet muodot, joita esiintyy yhteiskunnan eri alueilla ja arkitilanteissa. Vanhuksien oikeuksia on syytä selventää. Muilla ryhmillä on jo paremmat oikeudet. Laki määrää että vangin on päästävä ulkoilemaan joka päivä tunnin verran. EU direktiivi taas edellyttää että lehmien on päästävä laitumelle 60 päivänä vuodessa. Missään ei ole lakia vanhusten ulkoiluttamisesta!

Myös maailmalla on herätty vaatimaan ikääntyneiden oikeuksien vahvistamista. EU:ssa puuhataan vanhusten laajempaa syrjintää koskevaa direktiiviä. Monet seniorijärjestöt ja vanhusten parissa toimivat kansalaispiirit ovat tehneet siitä aloitteen ja valmistaneet myös lakiluonnoksen.

Myös YK:n ihmisoikeussopimus puhuu vanhojen ihmisten ihmisoikeuksista. Vuonna 1991 YK:n yleiskokouksessa lyötiin lukkoon 18 ikääntyneitä koskevaa periaatetta. Niissä mm. todetaan, että "Ikääntyneiden ihmisten tulee voida nauttia ihmisoikeuksia ja perusvapauksia asuessaan missä tahansa suoja-, huolto-, ja hoitolaitoksessa." Siinä korostetaan myös oikeutta asua kotona. Siinä tunnustetaan ikääntyneiden ihmisarvo sekä heidän vakaumustensa, tarpeittensa ja yksityiselämänsä kunnioittaminen. Ikäihmisiä tulee kohdella oikeudenmukaisesti ja heitä tulee arvostaa, riippumatta heidän tuottamastaan taloudellisesta hyödystä.

YKssä hyväksyttiin vuonna 2002 ikääntymisen kansainvälinen toimintaohjelma ja Madridin poliittinen julistus. Sen mukaan ikäihmisille kuuluu riippumattomuus, osallistuminen, itsensä toteuttaminen ja hyvä hoito. Poliittinen julistus vetoaa maita i) tunnustamaan ja takaamaan ikääntyneiden oikeudet; ii) suojelemaan ikäihmisiä laiminlyönneiltä, väärinkäytöksiltä, pahoinpitelyltä ja väkivallalta sekä iii) tunnustamaan heidän merkityksensä myös yhteiskunnan voimavarana. Se painottaa sitä, että hyvä psyykkinen ja fyysinen terveys kuuluvat kaikille. Ikääntyneiden mielipiteitä on kuunneltava erityisesti pitkäaikaishoidossa. Kaikille kuuluu myös turvallinen ympäristö sekä aktiivinen osallistumismahdollisuus taloudelliseen, sosiaaliseen, kulttuuriseen ja poliittiseen päätöksentekoon ja toimintaan. Lopuksi todetaan, että ikääntyvien terveyden ylläpitäminen vaatii uudenlaista ajattelua.

On myös ehdotettu erityistä vanhusasioiden raportoijaa YK:n ihmisoikeuskomissioon. YK:n naisten oikeuksien seurantajärjestelmä (CEDAW) on puolestaan tänä vuonna saanut tehtäväkseen kiinnittää huomiota myös vanhenevien naisten oikeuksiin. Se on pyytänyt maita raportoimaan kausiraporteissaan myös ikääntyvien naisten asemasta. Etenkin Argentiina on hyvin aktiivisesti vaatinut vanhusten oikeuksia käsittelevää YK sopimusta. Se on itse ollut esimerkillinen ja perustanut Oikeusministeriöönsä Vanhusasiain osaston sekä Vanhuuspolitiikan johtoryhmän Sosiaaliministeriöönsä.

Naisilla on erityisongelmia monestakin syystä. Ensinnäkin, mitä vanhemmaksi tullaan, sitä enemmän vanhusten joukossa on naisia. Maailman ikätilastojen mukaan yli 80 vuotiaista heitä on jo lähes kaksinkertainen määrä miehiin verrattuna. Toiseksi, naiset miehiä useammin asuvat yksin. Miehet elävät naisia useammin kiinteässä parisuhteessa. Kolmanneksi, köyhyys näyttää kasaantuvan myös meillä vanhoille yksinäisille naisille. Eläke pienenee mitä vanhemmaksi elää ja lisäksi naisilla on miehiä pienempi eläke, johtuen huonommasta palkkatasosta ja lyhyestä työurasta. Yksinasuminen on myös kallista.

Kotihoidon ongelmia

Vanhuksille kuuluvat oikeudet ovat ihmisoikeuksia ja sellaisinaan niiden tulisi toteutua. Yhdenkin ryhmän syrjiminen rapauttaa koko yhteiskuntaa ja antaa mallia muullekin syrjinnälle. Tarvitaan lisää tietoa ennakkoluulojen ja negatiivisesti leimaavien käsitysten muuttamiseksi. Se on perusta, jota ilman lait eivät toimi eivätkä vanhusten oikeudet toteudu. Asenteet kuitenkin muuttuvat hitaasti.

Olemme myös vaikeiden kysymysten edessä: Mitä merkitsee liikkumisvapaus sänkyyn päätyneelle vanhukselle? Miten pitää yllä vanhuksen aktiivisuutta kotona? Miten edistää kulttuuristen oikeuksien toteutumista ja yhteiskuntaan osallistumista? Kuka valvoo, seuraa ja raportoi turvallisuusriskejä? Miten taata kokonaisvaltainen ja turvallinen, vanhoja ihmisiä kuuleva ja kunnioittava sekä heidän oikeuksiaan huomioiva hoito? Miten taata paitsi terveys ja henkilökohtainen hygienia, myös puhdas ympäristö ja terveellinen ruoka?

Joitakin ideoita tohdin jo antaa. Kotipalveluiden rinnalle tulee kehittää erilaisia seniori- ja vanhusverkostoja. Kaikilla vanhenevilla ihmisillä tulisi olla hoivatestamentti, johon on kirjattu allergiat, lempiruuat ja ruokarajoitukset, toiveet ja arkirutiinit. Hidasta ja kiireetöntä hoitoa tulee tarjota etenkin niille, jotka ovat yksin. Hoitajien on tärkeätä myös muistaa, että ihmiselle selviämisen ja itsehoidon kontrollin menettäminen voi olla syvästi traumaattinen kokemus, joka vaatii hienotunteista ymmärtämistä sekä ihmisen arvokkuuden tukemista. On syytä myös tarkkailla ja raportoida viranomaisille vanhuksiin kohdistuvista kaltoinkohteluista ja väkivallasta. Merkkejä voivat olla mustelmat, haavat, aliravitsemus, lisääntyvät tulehdukset, nesteen puutetilat sekä psykologinen ja sosiaalinen sulkeutuneisuus. Myös köyhyyden ja aliravitsemuksen merkkejä on seurattava. Väsymys voi myös olla oire paitsi terveyden tilasta, myös arkea uhkaavista muista ongelmista.

Tarvitsemme myös uudenlaista vanhenemisen mallia. Suuret ikäluokat tulevat monella tapaa muuttamaan vanhenemiseen kuuluvia käsityksiä ja käytänteitä. Me tulemme korostamaan myös vanhuuden vahvuuksia. Lopetan myös runoon. Sen on tällä kertaa kirjoittanut nuori nainen Heli Laaksonen:

Vanha naine
vaahterasiirappi.
Retinol, vitamin-E, aloe vera.
Yleline yäkeeli. Sää ole sen arvone.

Vanha naine.
Sää ole rinkeplummaseppel,
sää ole unikonkota.

Älä yrit niim pal, älä jännit, an ol jo.
Rinkeplummaseppel, unikonkota.